東海北陸厚生局様からは受領委任制度の仕組みと不正に対する指導、監査の話が主でした
受領委任制度とは簡単に説明すると、本来医療費は患者様が医療機関の窓口で１０割を支払い、ご自身で申請を行うことで３割負担の場合なら７割が返還される仕組みでした
これを患者様が医療機関側に委任を行うことで、窓口では３割だけを支払い、残りの７割は患者様に変わって医療機関が保険者に請求できる仕組みです
この方式ですと患者様に負担が少ないのですが、制度を悪用して不正に請求を行い儲けを得ようとするあってはいけない問題が発生することがあります
これに対し、不正な請求を見つけ、その指導を行う監査が必要となります
発覚するケースは医療費通知の相違による患者様からの情報提供であったり、事務員等からの内部告発、療養費支給申請書に異常が見られる等様々ですが、去年も１２件ほど監査が入り、そのような所では施術録すら書かれていないひどい有様であったようです
不正請求とは保険の仕組みを悪用して本来ないはずの報酬を得るものです
不正請求を行う整骨院の先生はそもそもこのような研修には参加されません
では不正請求とはどのようなものなのかを次回解説していきます